核查完器官和肿瘤轮廓，扩了计划靶区，彭主任开了辐射剂量处方单，说起两个患者的经济情况：“何赞青家里的经济情况不错，家属要求一定要做到最好，钱不是问题。

“何玉良自己要求一切做到最好，家属要求以省钱为主，但要做到副作用最小，最好没有副作用。”

郎少敏说怪话：“想省钱就不要选择做适形呀，做普放省钱，想没有副作用，就躺在家里床上，不用来加速器床上躺着了。”

一想到早上被何玉良老婆缠着问的那些刁钻问题，郎少敏的气就不打一处来，早上忍着没发脾气，这会儿跟前都是自己人，发发牢骚总可以吧。

辐射线在杀死肿瘤细胞的同时，也会对周围的正常器官产生损伤，有的损伤出现症状早，谓之早反应组织，有的损伤出现症状晚，谓之晚反应组织。

而根据患者的体质和遗传因素的原因，相同剂量的辐射，不同的患者相同的器官出现辐射损伤症状的时间早晚也有所不同。

但只要射线进入身体，都会对身体有副作用，就只看副作用大小了。

放疗靶区指的是什么呢？

肿瘤区gtv：临床可见或可触及的、可通过诊断检查手段证实的肿瘤部位和肿瘤范围，包括转移的淋巴结和其他转移的病变。

临床靶区ctv：是临床解剖概念，它除包含gtv外，还包括显微镜下可见的、亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围。

内靶区itv：患者坐标系中由于呼吸和器官运动引起的ctv外边界运动的范围，以保证ctv在分次照射中得到最大可能的处方剂量照射。

计划靶区ptv：联系患者坐标系和机器坐标系的几何学概念，包括ctv本身、照射中患者器官运动(由itv表示)和由于日常摆位、治疗中靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围，以确保ctv得到规定的治疗剂量。

最终确定受照的放疗靶区，是计划靶区ptv（以后简称靶区）。

沃琳说起了自己的想法：“主任，何赞青的靶区体积不大，近似球形，拉一个弧就可以解决，做适形的话，每个野的形状近乎一样，完全没必要。”

至于何玉良的计划，就只能寄希望于医生和患者及患者家属的沟通了。

沃琳这里所说的拉一个弧，是口语化说法，实际上的学名叫做“x-刀”，适用于靶区体积小且规则，需要保护的重要器官离靶区远，放疗副作用小但效果好的一种放疗方法。

x-刀是采用大剂量少次数的放疗方法，本省物价局规定，x-刀固定收费7000块钱，哪怕加上ct扫描定位费、体膜费、计划设计费，按照彭主任所说何赞青的经济状况，这些钱对何赞青也不算什么。

可是，沃琳真觉得x-刀对何赞青是最好的放疗计划。

何玉良的肿瘤几乎占了三分之一的右肺，肿瘤侵犯纵膈，贴近脊髓，形状又及其不规则，扩了靶区后体积更大，这种状况是绝对不适合做x-刀的。

靶区体积大，小剂量，多次做，这样做的好处是副作用小，但是花费就比较大了。

适形放疗的射野数一般是三到五个，就按最少三个射野算吧，一个射野200块钱，三个野三十次，只放疗费用就是一万八，还有ct扫描定位费，体膜费，计划设计费，费用更高。

彭主任道：“做计划是你的事，你觉得该拉弧就拉弧，拉弧的话就做七次。何玉良的先做20次，20次后复查个ct，到时候看情况。”

“何玉良这个计划看着就难做，重新扫描就要重新做计划，更麻烦，到时候咱们绝对吃力不讨好！”郎少敏有些愤然，主要是因何玉良老婆的要求。。

他自己没做过复杂计划，沃琳做的复杂计划他都看过，从靶区的情况看，他想象得到何玉良的计划做起来会有多么耗时耗神。

“我们要做的是怎样对患者最有利，不是为了讨到什么好。”彭主任神情平静。

“您是老师，您说的永远有道理。”郎少敏嘟囔着，随彭主任进了对面的医生办公室。

沃琳把空调温度调高了一点，以免寿卫国感冒，然后专心致志做计划。

何赞青的计划容易做，沃琳没用一个小时就做好了。

经彭主任审核通过后，沃琳将何赞青的计划打印出来给了段周威，段周威打电话到病房，通知何赞青来做放疗。

有了适形放疗技术后，技师不仅进出机房的次数大为增多，每次还要搬动和往机头上**平均每个七八斤重的铅挡块，十分消耗体力。

费娜丽回归放疗科上班后，彭主任给三个技师重新排了班，一个技师在操作室负责操作台，看监控，开关防护门，叫做操作班，另外两个技师负责给患者摆位，叫做跑班。

操作班技师比较轻松，上全天班，跑班技师体力消耗大，两个跑班技师有一个上午休息，下午三个技师都要上班，因为适形放疗需要两个跑班技师协作摆位。

段周威今天上的是下午班。

适形放疗实际做治疗时，和在影像科扫描时一样，都要保证摆位托架的水平，激光线和固定体膜上贴的定位线重合，不过也有不同。

不同处在于，实际放疗时，摆位托架是放在直加床上的，而直加床本身就是平面，只要保证患者躺倒摆位托架后，摆位托架保持水平就行。

还有，做固定体膜时贴的定位线，只是估计肿瘤大致的位置贴的，计划做好后标定的靶区位置，才是放疗时实际的靶区中心位置，第一次适形放疗摆位时要根据计划重新贴定位线，之后的每次适形放疗都以这次贴的定位线为准。

适形放疗患者第一次的放疗，物理师必须到场，全程跟踪指导监督，有时得亲自动手。

“谢谢你啊，沃医生，没想到我这么快就能做上了放疗，”何赞青边配合摆位，边发感慨，“听我的主治医生说，定位后，放疗要过几天才做得上，我还打算明天办出院，回家休息几天呢，没想到上午才定位，下午就做上放疗了。”

沃琳解释：“这是因为你的病灶小，计划好做，所以才这么快。”

段周威鼓励何赞青：“这就是早发现早治疗的好处，计划好做，等待时间短，疗程短，每次治疗用时短，机架就只转这么一个弧度，一次的放疗就完成了，我们也只用进出一次机房，患者躺的时间也短，而且病灶小，疗效肯定也好啊。

他边说还边比划：“病灶大的计划，计划难做，患者等待做放疗的时间长，放疗时用的时间也长，三到五个野，我们要进出机房三到五次，患者在机房躺的也就比较久。”

给患者做放疗前，沃琳会向技师简单讲述患者的情况，便于技师和患者的沟通，所以段周威知道何赞青的情况。

“哦，原来是这样啊，谢谢！”何赞青并不怎么理解段周威的话，但有一点他是明白的，就是他自己的这个放疗过程比较简单，他这样被固定着躺在机器上的时间短，不用太受罪。

在给患者摆位前，用来拉弧的相应型号的外挂限束筒，技师已固定在直加机头上，何赞青在段周威的比划中，看着限束筒那么小的圆洞，更是放松，原来他的肿瘤只有这么点大呀。

其实，射线从源头出来时是锥形束，限束筒置于源和患者之间，限束筒孔洞的大小，并不是肿瘤实际的大小，而是比实际肿瘤小，不过，如果患者不问，沃琳不会主动向患者提起。

患者觉得自己的肿瘤小而心理压力小，她又何必去给患者徒增烦恼呢。

何赞青的第一次放疗结束，沃琳回到物理室，着手做何玉良的计划。

看着那如变形虫一般的靶区形状，沃琳仔细思考如何布照射野。

要尽量减少除靶区之外的肺部的受照射体积，要尽量避开脊髓，降低脊髓的射线受量，食管和心脏的受照射体积剂量也要低于限制，还得保证靶区的受照射剂量足量。

等射野布好，给了各射野计算参数，让计算机开始计算后，沃琳回头，发现长木椅上只有叠得整齐的毛毯，寿卫国已不知去向。

沃琳这才想起，她在计算机上布野时，寿卫国接着电话走了出去，至于寿卫国是什么时候醒的，又是什么时候叠好的毛毯，她一点都不知道。

直到段周威在楼下大声问沃琳要不要锁大门，沃琳才意识到已经过了下班时间。

大家已习惯了沃琳下午下班后锁上大门直接加班到夜里，段周威才会有这一问。

沃琳揉揉太阳穴，道：“不用锁了，我这就走。”

何玉良的计划反复修改了多次，都没有达到预期的目的，沃琳感觉思路受堵，即使加班，也不一定有效率，不如现在休息，明日继续。

开展三维适形放疗技术以来，她做过的最难的计划，整整用了三天时间，以何玉良的计划难度，估计花费的时间也不会太短。

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