许识：“怎么称呼？”

谭茵茵的丈夫这才冷静下来，“高维。”

“高先生，麻烦您跟我们来一下，谭女士接下来的治疗方案，我们还需要商讨。”

许识递给高维刚出来的检查结果，“根据谭女士之前的检查报告以及最新的入院检查结果，我们进行了KPS评估，预计生存期大约在四个月。”

久病成医，高维能看懂一些检查报告上的数据，他手指摩挲着诊断意见里的那串字母，直到谈心室里能清晰的听见“啪嗒”声。

高维慌忙抹掉纸上的泪水，像初入小学的学生，用手指指读着诊断意见，哑着声音问：“PT4N……这串数字是什么意思？”

“PT4N2bM1a，”这串数据许识早已记于心，“是肿瘤PTNM分期的结论，是指经过对手术切除后的标本进行检测后得出的分期。您的爱人肿瘤最大径已经超过七厘米。肿瘤直接侵犯到了胸壁、心脏等器官，多处淋巴结转移，并且出现远处转移，处于肿瘤四期。”

云舟补充，“高先生，我们必须告知您，四个月是指癌症的自然病程，谭女士目前的状态还不错，但您仍要做好心理准备。”

高维听到这已经泣不成声。

“病人的意愿是一切顺其自然，如果真的到了必须抢救的时刻，她选择放弃抢救。”许识手里还拿着知情同意书，“您的意见呢？”

高维又摸了一把泪，“我尊重她的决定。”

家属签字栏，每一笔都写的格外的艰难。高维坐在谈心室里平复了一下情绪，才又返回病房。

临近月底，科室的各种工作也多了起来。许识和云舟被接连排了好几场讲座，今天下午许识就有一场。

许识PPT做的极其简洁，白底，右上角贴着A大附医的标志，标题是几个巨大的黑体字——生存期的预测与评估。

许识的这次讲座主要是针对医生开展，来的人也大多是实习生和规培生。

“在讲座开始前，我们再来看一遍预后的概念。”许识站在一侧，按下翻页笔，“预后，是指根据经验预测的疾病发展过程以及结局。预后是一个广泛的定义，不仅是对生存期的判断。”

在现代医学中，预后不仅为患者和家人提供足够的信息来制定目标，还能让医生制定临床决策提供依据。

“预测不是单一的事件，而是一个动态的过程。影响生存期的因素也会随着疾病的进程而演变。我们无法预测死亡的确切时间，因此，各位在与家属进行谈话时要注意措辞。”

“以上，”许识停顿下来，屈指敲了一下白板显示屏，下面有部分正在记笔记的医生立刻抬头，“是生存期预测的原则。”

云舟有点想笑，被许识抛来的一记眼刀止住。

许识这敲黑板的习惯大概是肌肉记忆。

大学时期的许识常被教授捉去做助教。医学院有规定，不允许提前透露考试内容。许识面冷心热，不忍心看学弟学妹们挂科，每次都是一副严厉公正的样子进教室，但讲到重点时就会敲两下白板来当做暗号。

听讲座的人里也有几个曾经听过许识讲课的实习生，几人下意识的拿出手机想要拍照记下来。意识到自己已经不在学校后，又放下手机相视一笑。

许识自然没错过下面人的那些动作，他继续讲解，“CPS，又称为临床生存期预测。CPS囊括了三种核心形式：首先，它旨在精准评估患者的生存期，为患者预后提供有力的数据支撑；其次，通过考量特定时间窗口内患者死亡的风险，帮助医生制定更为恰当的治疗方案；最后，它还能估算患者在特定时间段内的存活概率，为医疗决策提供可靠的参考依据。此种方法在实践中应用广泛，且通过多次评估，能够不断提升其预测的精准度，从而更好地服务于患者的诊疗工作。”

“在评估生存期影响因素的功能状态部分，常用的量表有KPS，PPS和ECOG。”许识手指下滑，“当患者出现以下症状，生存期就会相应的受限。其中，静息呼吸困难比阵发呼吸困难更具有代表性……”

这部分云舟听的比较认真。

毕业后，云舟一直在从事临床心理工作，这部分的内容已经很久没有深入接触过了。

“关于生存期预测量表，临床上常用的有三种，分别是PPI，PaP，GPS。PPI中有一点需要注意，如果谵妄是由单一药物引起的，则视为不存在谵妄。”

座位上的年轻医生突然举手，“那如果是您会选择哪个量表呢？”

许识思索了一会才回答，“我个人会选择PPI。但在一开始建议大家都试一试，选择一种自己用起来得心应手的。”

“最后，Paul Glare的一句话分享给各位：即使准确的预测个体生存时间成为可能，这本身也不足以推动治疗计划的制定。最终需要的不只是对生存期的准确预测，而是承认死亡的发生，并由富有同情心和技术娴熟的医生仔细传达，并和他们一起面对。”

讲座还没结束，云舟就被一通电话叫走。

杜朗接诊了一位肌萎缩侧索硬化患者，患者的情况有些棘手，打给许识的电话没被接听，只好找来钟书意拨通云舟的号码。

“患者肌萎缩侧索硬化症合并额颞叶痴呆，行为异常三年，言语障碍两年。”杜朗跟在云舟身侧，边走边汇报自己刚刚看过的病例，“从确诊到现在已经四年七个月了。”

肌萎缩侧索硬化症的中位生存期大概在三到五年，在这个时间段送到医院，家属和医生都明白这意味着什么。

进病房前，云舟一手握着门把手，一边转头问杜朗：“头部核磁和血气查了吗？”

“核磁查了，这个时候结果应该出来了，血气还没有。”

云舟点头，推开病房门。

到了病床前，云舟先和家属了解一些患者的基本情况，“杜朗，你再评估一下肌力。”

患者名叫张洪，检查时已经能明显看到舌肌萎缩颤动，双手骨间肌，大小鱼际肌萎缩。

已经在外院做过CSF阿尔茨海默相关抗体，自身免疫性脑炎抗体，都未见异常。

诊断为额颞叶痴呆可能性大。

杜朗已经评估完成，走到云舟旁边汇报，声音有些支支吾吾：“上肢远端肌力二级，余肢体肌力三级。”

云舟撇了他一眼，又亲自上手检查，“这么不自信吗小杜？”

云舟先是试图抬起张洪的四肢，而后又尝试让他们在床上平移。最后朝杜朗点点头，“还不错。”

云舟拍拍张洪的肩叫醒他，想和他说几句话。

张洪的神智还算清楚，但是构音欠清，自发语言少，像是一两岁的孩子一样，只能发出电报式言语。

之前的病房分类已经被实施运行，张洪所在的病房目前只有他一人。

病房里原本就比较安静，张洪一开口，更是寂静无声。

窗外树叶沙沙作响，蝉鸣声不绝于耳，张洪神情柔和，讲述着自己的梦。

张洪说的方言，云舟不太能听得懂。旁边照顾张洪多年的保姆凑近听了一会，给云舟转述：“张先生说他梦见自己母亲了。”

门被推开，许识走了进来。

许识讲座结束后没有看到云舟的身影，打开手机看到云舟发给他的微信：

【云舟：10-30，FTD-ALS，速来。】

从保姆口中得知，张洪幼年丧母，但母亲在世时对张洪很是宠爱。

“他梦见母亲带他去河边摸鱼了，张先生以前讲过很多次，最近梦到的次数也很多。他觉得那是母亲在世的时候过得最开心的日子。”保姆说道。

出了病房门，许识问云舟：“怎么样？”

“我让杜朗开了血气检查，刚刚去看张洪是有些呼吸急促的，三凹也比较明显了。”云舟叹了一口气，“我觉得他的日子不多了。”

两人到了办公室才看见系统上张洪的核磁报告，许识点开看了一眼，“额颞叶确实萎缩的比较严重了。”

“虽然肌萎缩侧索硬化症的中位生存期只有三到五年，但是我们应该也不能简单的判断。”许识翻着手中的住院记录，“而且，我认为病人是有一定的求生欲的。”

云舟一头雾水，为什么突然就扯到了求生欲上。

“你没和张洪交流过，从哪看出的求生欲？”

许识：“他的病例很详细，从确诊，入院，复诊，一直到今日来我院就诊，都是非常及时且规律的。”

云舟非常不赞同，“许识，我们要看现状。如果可以，我当然愿意甚至会积极的帮助每个病人延长他的生存期。但是很显然，这是人力无法做到的。”

“张洪一旦意识不清，又或者是出现呼吸衰竭，势必要气管切开接呼吸机来辅助通气，到时候他连话都说不了，谁能为他做决定？”

“现在。”许识有些执拗，“患者应该有知情权和决定权。”

办公室里一时剑拔弩张。

PPT参考

北京市海淀医院（北京大学第三医院海淀院区）安宁疗护病房白露医生“生存期评估量表使用和解读”

参考文献

[1] 朱思佳,俞立强,方琪. 肌萎缩侧索硬化症患者认知损害和行为障碍的影像学研究进展 [J]. 中国临床神经科学, 2024, 32 (02): 220-227.

[2] 赵敬,程青云,彭胜伟,等. 肌萎缩侧索硬化症合并呼吸衰竭患者的护理 [J]. 护理与康复, 2024, 23 (03): 73-75.

[3] 郑睿智. 肌萎缩侧索硬化的多学科协作护理 [J]. 开卷有益-求医问药, 2023, (05): 32.

[4] 聂冠华,苏展,李相廷,等. 额颞叶痴呆-肌萎缩侧索硬化症1例报告及文献复习 [J]. 中风与神经疾病杂志, 2023, 40 (01): 11-13. DOI:10.19845/jki.zfysjjbzz.2023.0003.

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第8章 飞来眼刀